Inschrijfformulier Stap 1 van 7 14% PersoonsgegevensGeslacht(Vereist) Man Vrouw Achternaam(Vereist) Voorletters Roepnaam(Vereist) Geboortedatum(Vereist) DD slash MM slash JJJJ Burgerlijke staat AdresgegevensStraatnaam(Vereist) Huisnummer(Vereist) Postcode(Vereist) Woonplaats(Vereist) Buiten de volgende woonplaatsen is inschrijving in onze praktijk NIET mogelijk (tgv afstand of voldoende huisartsen aanbod dichterbij) Banholt Bemelen Berg en Terblijt Bruisterbosch Cadier en Keer Groot Welsden Ingber Honthem Klein Welsden Margraten Mheer Noorbeek Reijmerstok/Terlinden Scheulder Sibbe Sint Geertruid SlenakenTelefoonnummer(Vereist)Contactpersoon telefoonnummer(Vereist)MobielE-mail(Vereist) Verzekeringsgegevens en BSN-Nummer Naam zorgverzekeraar(Vereist) Verzekeringsnummer(Vereist) Verzekering begindatum(Vereist) MM slash DD slash JJJJ BurgerServiceNummer(Vereist) Vorige huisarts Nieuwe huisarts Vorige apotheek Nieuwe apotheek Medische gegevensGebruikt u medicijnen?(Vereist) Ja Nee Naam geneesmiddelHoeveel mgGebruik per dag Toevoegen RemoveHeeft u problemen met het gebruik van een geneesmiddel? Bijvoorbeeld moeilijk doorslikken, openen verpakking, oog druppelen, spuiten van insuline, vergeten op tijd in te nemen? Bent u bekend met (geneesmiddelen) allergieën?Zo ja welke? Toevoegen RemoveMaakt u gebruik van een weekdoseersysteem voor uw geneesmiddelen?(Vereist) Ja Nee Bent u bekend met (chronische) ziektes? Ja Nee Welke?Indien u behoort tot de doelgroep: wenst u een griepvaccinatie? Ja Nee Bent u onder behandeling van een specialist? Ja Nee Bent u onder behandeling van een praktijk-ondersteuner? Ja Nee Zijn er onderwerpen waarvan u vindt dat de huisarts op de hoogte moet zijn. Hieronder kunt u deze onderwerpen aangeven Toestemming van de patiënt voor het opvragen en uitwisselen van gegevens aan andere zorgverleners met inachtneming van het medische beroepsgeheim. Het opvragen van uw medische gegevens bij uw vorige huisarts is noodzakelijk voor het leveren van medische zorg. Geeft u toestemming dat een waarnemend huisarts (huisartsenpost), een apotheek of een medisch specialist uw actuele medische gegevens kan opvragen als dat nodig is voor uw behandeling? (LSP) Ja Nee Geeft u toestemming voor het opvragen van uw medisch dossier bij de vorige huisarts/zorgverlener? Ja Nee Bij thuiswonende kinderen jonger dan 16 jaar die u ook wilt inschrijven, graag naam, geboortedatum, geslacht en bsn invullen in onderstaand vakje. (ouder dan 16 jaar zelf inschrijfformulier laten invullen)Ik ga akkoord met het opvragen en uitwisselen van mijn gegevens zoals hierboven is aangegeven*(Vereist) Ja Let op: Vergeet niet om uw uitschrijving bij uw vorige huisarts door te gevenRecaptchaNameDit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.
